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本人受雇于________劳务有限公司(驻工地代表人:________),在____________科技园工程中班组施工,20________年月日至20________年日,共计出勤工日,日工资标准为:________元/日,总工资款额为:____________。20________年月日未支付工资________________元,由____________集团有限公司替泰____________劳务有限公司垫付了尚欠我的全部工资款。现在已不存在拖欠我工资的问题。如以后因本人工资问题上访,就属于我恶意讨要工资,我愿负全部法律责任。我本人的工资问题与____________集团有限公司元任何责任。
收款人:____________
20________年________月________日