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____学校:
贵校学生 属本地居民,其家庭基本情况如下:
一、 家庭人口x人,家庭年收入约x元。
二、 主要收入来源:
三、 目前家庭主要困难:
学生所在地乡镇民政部门(负责人签字):
学生所在地乡镇民政部门(公章):
年 月 日