病危通知书格式篇5

患者姓名 年龄

床号

病历号

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!您的家人 现住在我院 科进行治疗。目前诊断为

患者虽经我院医护人员积极治疗及救治， 但目前病情危重， 并且病情有可能进一步恶化， 随时可能出现以下一种或多种危及生命的并发症：

1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;

2、 脑出血、脑梗塞、脑疝;

3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克等各种原因引起的休克

4、 弥漫性血管内凝血(DIC);

5、 多器官功能衰竭;

6、 昏迷

7、 其他。 在抢救过程中可能要进行气管切开、胸外按压、胃肠减压等有创救治。 关于患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进 行的救治措施，医护人员已经向患者家属(法定监护人、授权委托人)告知。患者家属(法 定监护人、授权委托人)了解了患者病情危重，对于患者的病情及预后，患者家属(法定监 护人、授权委托人)已清楚，并接受院方告知。 患者家属(法定监护人、授权委托人)陈述： 我了解患者危重病情， 同意医院的继续治疗和某些有创救治措施， 并已了解可能发生的 风险，对于所发生的一切后果我们自行承担，与医院无关。

患者授权亲属签名

与患者关系

签名日期

年

月

日

医护人员陈述： 我已经将患者目前危重病情的情况以及可能出现的风险和后果， 向患者家属或患者的法 定监护人、 授权委托人详细告知。 将医护人员在对患者病情危重时进行的抢救可能用到的有 创救治措施也已做详细告知，并征得家属(法定监护人、授权委托人)同意。

医护人员签名

签名日期

年

月

日