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亲属:患者 同志(先生、女士),身份证号码: ,现在我院 科住院治疗,诊断为,虽经积极救治但目前病情危重或有趋于恶化的可能,随时可能危及生命,特下达病危通知。
尽管如此,我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知:
为抢救患者,医院在不能事先征得您的同意的情况下,将依据救治工作的需要,使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,请予以理解、配合和支持,如果在救治过程中出现意外。院方不承担一切责任。如您还有其他要求,请在接到“病危通知书”后立即告知我科。
主治医生或获得授权的医务人员签字:
患者家属/监护人签字:与患者关系:签字时间:
年月日时分