工程索赔通知书模板篇5

赔偿请求人：_______________

委托代理人：_______________

赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为)，给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。

具体赔偿请求是：_____________________________________________

请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________

此致

______(赔偿义务司法机关全称)

赔偿请求人：______

委托代理人：______

____年____月____日