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蜀街安检200 年(___ )号
____________ ：
经蜀山街道安全领导小组检查，安全存在以下隐患：
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要求在___年__月__日前完成整改。
__区蜀山街道办事处(公章)
收执人签字：
签发人：
200 年__月__日