民事调解协议书篇10

甲方：_______，男，汉族，_______年___月___日出生，住_____________________。

乙方：_______，男，汉族，_______年___月___号出生，住_____________________。

甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：

一、甲方的______年___月___日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计______元(______元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付______元，其中20__年1月10日付款______元，______年___月___付款_元，______年___月___日付款_元，______年___月______日付款10000元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。

甲方：_______乙方：_______

______年___月___日______年___月___日