工伤事故赔偿协议书标准版篇5

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：__，系受害人__之__(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理__死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工__，因工作原因于__×年__月__日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。__于__×年__月__日生，供养亲属情况：

父亲：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

母亲：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

妻子：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

子女：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

子女：姓名_________________年龄_________________出生日期_________________职业家庭住址_________________

为妥善处理__死亡的善后事宜，依据(中华人民共和国劳动法)、(工伤保险条例)等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金__元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金__元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金__元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方__元。

上述一、二、三、四项合计人民币__元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

20__年__月__日