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甲方:,身份证号:住址:
乙方:,身份证号:住址:
事故经过:
年 月 日 时, 驾驶摩托车(牌号为),沿 路由 向 行驶,至 处时,由于下雨造成道路湿滑, 为避开行人 ,但刹车不及,因此将 刮倒。 立即将 送至某某医院进行检查、救治,经某某医院详细检查,确诊 并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对 进行了一系列必要的处理后, 决定出院。
现 、 双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:
1、 除支付 某年某月某日至某年某月某日的医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付 人民币 元(大写)。
2、本协议签订当日 需一次性将元的赔偿款全部支付给 。
3、本协议签订后, 与 之间再无其他任何纠纷, 及其代理人不得就本次事故所导致的损害向 主张任何权利。
4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:
(1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。
(2)医疗费收据(共计张,金额为元)。
本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。
本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。
甲方:乙方:
年 月 日 年 月 日