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男方：__________，__________岁，__________族，农民，住____________________。
女方：__________，__________岁，__________族，农民，住____________________。
男女双方于__________年__________十二月登记结婚，婚后生有一女名__________，现年__________岁半。因感情不和双方经协商一致达成如下协议：
一、双方自愿解除婚姻关系。
二、婚生女张一由女方抚养，男方每月给付抚养费__________元，每月月底前给付一次。
三、双方确认婚姻存续期间无共同财产及债务。
四、该协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关备案一份。双方签字和婚姻登记机关登记后生效。
男方：____________________
女方：____________________
__________年__________月__________日
代书人：____________________