学生请假条篇16

______老师：

我因_______________________原因，需请假___天，从__月__日__时至__月__日__时，去往地点__________________，请假期间有效联系方式________________，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。

备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。

__年级__班学生(签字)：______家长意见：___

班主任意见(签字)：___门卫放行情况：___

时间：____年___月___日