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尊敬的老师：
我是_____级__________班学生_______________学号_________________________因______________________________________________________________________原因，需请假_____日，从_____年月日_____(星期_____)到_____年月日__(星期_____)。特恳请老师批准！
本人联系电话：____________________家长电话：______________
请假申请时间：____________________实际销假时间：____________
班主任签名：________________辅导员签名：________________
系领导审批：________________分管院领导审批：________________